Лактацидоз и лактоцидотическая кома

Лактацидоз

Метаболический ацидоз с увеличенным анионным интервалом и с концентрацией молочной кислоты в сыворотке крови > 5 ммоль/л, который развивается вследствие усиления анаэробного гликолиза. Развивается у больных с сахарным диабетом (СД) реже, чем другие коматозные состояния, чаще - при СД 2 типа, хотя микроангиопатия (особенно, с почечной недостаточностью) может способствовать ее возникновению при СД 1 типа. Летальность ≈50%. Лактацидоз не относится к специфическим осложнениям СД, развивается под влиянием провоцирующих факторов и чаще всего развивается у пациентов с шоком.

Типы лактацидоза, который ассоциирован с сахарным диабетом:

1) тип А (анаэробный лактацидоз) - развивается при состояниях тканевой гипоксии (сепсис, шок, сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность);
2) тип В (аэробный лактацидоз) - причины другие, чем гипоксия; у больных с сахарным диабетом сопровождает тяжелые осложнения СД (например, кетоацидоз), почечную или печеночную недостаточность, злокачественные опухоли, или является следствием несоответствующего применения метформина, приема высокой дозы салицилатов, метилового или этилового алкоголя.

Симптомы лактацидоза

Субъективные симптомы: значительная слабость, тошнота и рвота, боль в животе; в анамнезе - употребление токсичного вещества, алкоголя или лечения метформином при несоблюдении противопоказаний. Объективные симптомы: ацидотическое дыхание, ступор с бредом и комой, умеренное обезвоживание, олигурия, гипотермия, гипотония и шок.
Диагностика лактацидоза

Диагностические критерии

Диагноз устанавливается на основании результатов лабораторных исследований: незначительная гипергликемия (иногда - нормогликемия), концентрация молочной кислоты в сыворотке крови > 7 ммоль/л (растет по мере ухудшения функции почек), снижение pH, часто, <7,35, концентрация гидрокарбонатов 16 ммоль/л, как правило, гиперкалиемия и нормальная концентрация натрия в сыворотке крови (у алкоголиков может быть снижена).
Дифференциальный диагноз лактацидоза

Кетоацидоз (высокая концентрация глюкозы и кетоновых тел, отсутствуют симптомы шока, pH, редкo, <7,0); гиперосмолярная некетоацидотическая кома (ГНК) (значительная гиперосмолярность, нормальная концентрация молочной кислоты, нормальное pH); отравление алкоголем (без выраженного снижения pH, нормальная гликемия, отсутствуют симптомы шока, концентрация молочной кислоты <5 ммоль/л); другие разновидности ком (печеночная, уремическая); другие причины шока.

Лечение лактацидоза

1. Профилактика и лечение шока:

1) регидратация с целью наполнения сосудистого русла, согласно рекомендациям, как при кетоацидотической коме и ГНК;

2) в случае гипотонии, в/в инфузия катехоламинов может быть неэффективной.

2. Улучшение оксигенации крови и лечения гипоксии: используется кислородная терапия, в случае необходимости - искусственная вентиляция легких.

3. Снижение гипергликемии:

1) инфузия инсулина, как при лечении ГНК;

2) по достижении гликемии <11,1 ммоль/л (200 мг/дл) → инфузия 5% глюкозы, после нормализации гликемии → введение 10% глюкозы и продолжение инфузии инсулина.

4. Борьба с ацидозом: гидрокарбонат натрия в/в.

5. Гемодиализ: иногда показан с целью элиминации токсинов и лактата.

6. Лечение провоцирующей причины.

Профилактика лактацидоза

Следует соблюдать противопоказания при лечении метформином. В случае сомнений, определять концентрацию молочной кислоты в сыворотке крови.